编者按： 

    除了药物和手术，有没有第三种疗法可以控制、缓解癫痫？电子药VNS是什么？谁适合做？效果如何？中国抗癫痫协会副会长、谭启富癫痫外科发展专项基金主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科主任张建国教授，解读这一技术的临床应用。

张建国教授：癫痫用药物控制不好？神经调控技术给患者希望

    导语：“让更多人了解这个疗法，才能给患者真正带来福音。”

    癫痫药物治疗仍然是目前主要治疗手段。然而自1957年首个抗癫痫药物溴化物问世，至今已有数十种抗癫痫药物上市，但仍有约1/3的患者经过规律用药后其发作不能完全控制。所以，对于药物难治性癫痫，临床医生一直在寻找更加优化的办法。

    也正因此，癫痫神经调控技术成为临床药物治疗的有益补充。在欧美国家，神经调控技术治疗癫痫已经十分成熟了。

    癫痫神经调控技术是什么？谁适合做？效果如何？10月18日第八届CAAE国际癫痫论坛上，“医学界”邀请了中国抗癫痫协会副会长、谭启富癫痫外科发展专项基金主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科主任张建国教授，解读这一技术的临床应用。

神经调控技术是什么？ 

    神经调控技术是通过脉冲放电刺激中枢神经系统、大脑的特定区域或者核团或者周围神经（如迷走神经）来达到改善症状的目的。该技术在20世纪中期逐渐成熟发展起来，目前可分为两种方式：迷走神经刺激和脑深部电刺激。

    到目前为止，癫痫神经调控治疗应用最为广泛的还应属迷走神经刺激，即VNS（vagus nerve stimulation）。 

    迷走神经刺激术是通过刺激一侧颈部迷走神经（通常为左侧）而治疗难治性癫痫的手段，手术方式通常为将一微型组件的刺激器埋植于左锁骨下区皮下组织内的小囊袋中，并将电极经皮下隧道引入颈下部，缠绕在迷走神经上。VNS的刺激参数由医生根据患者自身的疾病情况及药物作用来调节。

    VNS技术治疗药物难治性癫痫在我国于2000年获批，但受到经济条件和技术水平的制约，前些年仅在一些大型医疗机构开展，最初也完全依赖进口器械。

    而在2012年，清华大学与天坛医院、北京品驰医疗设备有限公司一道开展了“神经调控技术国家工程实验室”建设项目，取得了全系列脑起搏器、迷走神经刺激器的产品注册证。

    2014年，由天坛医院牵头，联合国内其他5家医院进行了国产迷走神经刺激术器械的临床验证，此后，国产迷走神经刺激器在2016年上市；并且在2018年，由清华大学、天坛医院、中国医学科学院北京协和医院、中国人民解放军总医院和北京品驰医疗设备有限公司共同完成的“脑起搏器关键技术、系统与临床应用”项目获得2018年国家科学技术进步奖一等奖， 

    截至目前，包括进口和国产器材的应用，国内各医疗机构共完成了约3000余例迷走神经刺激术。该项技术正在国内进一步推广中。

    神经调控技术的优势是什么？ 

    迷走神经刺激治疗适用于正规用药2年以上癫痫控制不佳的的患者，也即所谓的“药物难治性癫痫”。目前我国有近30%的癫痫患者属于这个群体。按照我国癫痫病人900万来估算，难治性癫痫约有300万；其中，约60%可以通过切除性手术来获得缓解，而剩下40%也就是100余万的难治性癫痫病人，可以考虑做VNS手术。 

    但我国目前VNS术总共才进行了3000余台。从这点来看，难治性癫痫患者仍有庞大的治疗需求尚未满足。 

    VNS术后还需要吃药吗？对于这个问题，张教授表示：“我认为神经刺激和药物治疗两者并不矛盾，结合使用效果会更好。”绝大多数病人接受VNS术后还需要药物治疗，医生会根据患者的发作情况制定个体化的药物及刺激参数方案。 

    VNS术后效果如何？据张教授介绍，术后10%的患者可以达到完全无发作；17%的患者发作次数可以减少90%； 30%的患者，发作次数可以减少70%。 

    “总的来讲，80%以上患者都会有明显改善，但也有百分之十几是没有效果的。”张建国教授总结道，“迷走神经刺激手术还具有一个特点，即随着时间的推移，患者会逐渐减少发作，有些国外文献报道十年后患者仍有所改善。” 

    药物+手术大幅提升难治性癫痫控制率 

    张教授把VNS刺激比喻成一种不需要经过口服的“电子药”。药物治疗存在一定的副作用，长期服用抗癫痫药物本身也会对患者的反应能力、认知记忆等产生影响；而VNS通过刺激迷走神经调节、抑制神经元放电，调节大脑环路功能和脑网络，不存在药物副反应问题。 

    张教授总结：神经调控技术的优势有2点：

    第一，创伤比较小，不需开颅，手术简单； 

    “一般神经调控技术，成熟医生一个小时之内就能完成。”张建国教授告诉《医学界》。 

    第二，切除性手术进行之前，必须精准定位脑部病灶。如果定位不准，要么不能达到治疗目的，要么影响大脑功能。因此，对很多患者来说，定位是一个难题。 

    而VNS手术过程不涉及病灶精准定位，适应证选择相对宽泛。 

    另外，张教授特别提到，对大脑正在发育的儿童患者，VNS的获益可能更大。

    临床上的观察也表明，VNS术后的儿童患者，即使发作没有完全控制，认知也有明显的改善。北京大学第一医院儿童癫痫中心正在对3-6岁儿童难治性癫痫中VNS的疗效进行研究，观察到控制无发作率约10%。在该中心，VNS适应证的选择相对较为严格，癫痫发作特别严重、药物治疗特别困难又不可进行切除性手术的，才考虑VNS术。而张教授认为，对于难治性癫痫的儿童患者来说，VNS的适应证也许可以适当放宽，因为越早控制好癫痫，就越能为这些孩子的大脑发育赢得时间。

    但同时，张建国教授也指出了该技术存在的局限性。

从患者认知看，能吃药就不手术的观点比较深入人心，患者接受度不如药物；

从患者人群看，手术不主张太早做，不适合一周岁以下的患者；深部电刺激术不适合儿童，因其大脑处于发育阶段；

从便捷性看，服用药物相对方便，神经调控技术则需要定期去接受电刺激治疗；

从成功率看，手术存在一定的失败风险，没有效的话，还要拆除装置。

从经济角度看，目前手术的费用较高，各地医保报销政策不同，对于有些地区患者可能经济负担较重。

不过，随着国家经济实力的提升，癫痫手术治疗纳入医保或将成为可能，张教授希望更多患者能从这一治疗方法中获益。

    神经调控技术，未来走向何方？ 

    VNS技术在我国发展还不到20年。如前所述，难治性癫痫患者还有庞大的治疗缺口。除了经济条件、技术水平等客观因素外，张教授指出，临床医生对于神经调控技术的认识不足，也是制约其发展的一个重要原因。 

    张教授提到，针对神经调控技术，目前国内临床医生中存在两种错误的倾向： 

    一、对其不了解，持有不推荐不选择态度；

    二、不评估鉴别患者情况，全部推荐。 

    对此，张建国教授表示两种倾向均不可取： 

    首先，要提高临床医生对神经调控技术的认识。“病人首次发作或者是一般的发作，他都会去找内科或者儿科医生。那么内科和儿科医生应该对这种疗法有个认识，合适的病人可能就会去推荐。”

    其次，要选择合适的患者推荐。“这个疗法并不对每个人都起作用，医生需要给患者一个合理的期望值、正确的认识。疗法做坏了，患者也不能理解。” 

    张教授也提到了综合癫痫中心成立的重要性：“我们也主张这种癫痫中心多学科合作，共同严格术前评估，然后适合哪一种治疗，我们就选择哪种，而不是单纯由某一个医生来决定这个问题。”本次CAAE大会上综合癫痫中心的成立，正是癫痫诊疗多学科合作未来趋势的体现。 

    同时，张教授希望更多人了解癫痫的神经调控治疗。“希望包括我们医学界（在内的媒体）多做一些正面的宣传，使更多人了解这个疗法，真正的给病人能带来福音。”