美国神经专家综述：妊娠期癫痫的管理

                                                           转自“蒲公英E站”

    前言

    妊娠期癫痫患者不仅需仔细选择抗癫痫药物(AEDs)的类型，还需考虑剂量问题，以降低潜在的不良反应风险，控制癫痫发作频率，保障母亲和胎儿的健康。目前已有大量的临床试验研究了AEDs对妊娠期癫痫患者和胎儿的风险。2015年10月，来自美国的Voinescu PE等专家在《EXPERT REV NEUROTHER》杂志发表了一篇综述，对近期相关临床研究结果进行了论述。

                                                               妊娠、癫痫和AEDs三者的关系

   妊娠对癫痫的影响

    研究表明，尽管有一小部分妊娠期癫痫患者发作频率显著变化，但整体发作频率无变化。

    此外，与局灶性癫痫患者相比，全面性癫痫患者妊娠期无发作率显著增高，局灶性癫痫患者妊娠期有两个癫痫发作峰值，分别是第2个月到第3个月和第6个月，但分娩前后3天的整体发作率最高。

    妊娠前癫痫发作频率是妊娠期癫痫发作的最佳预测因素，妊娠前9个月到1年内无癫痫发作患者，妊娠期无发作的概率为84-92%，而妊娠前1个月癫痫发作的患者，妊娠期发作风险可增加15倍。

    癫痫患者的发作频率在妊娠期可以被很多变化改变：如包括激素在内的生理变化，药物吸收、分布、代谢和排泄的变化(AEDs药代动力学变化)，调整社会心理以面对新的压力和睡眠不足时癫痫发作阈值的降低。另一项重要因素是因患者怀疑AEDs对胎儿有害而导致的依从性变差。

    癫痫对妊娠的影响

    研究表明，不使用AEDs药物的女性癫痫患者胎儿严重先天畸形发生率与一般人群相当，而使用AEDs药物可使发生率提高2-3倍。此外，与接受AEDs药物的患者相比，不接受AEDs药物治疗的患者妊娠期癫痫发作频率显著增加。与非癫痫患者相比，癫痫患者妊娠期死亡率可增加10倍。

    AEDs控制妊娠患者癫痫发作时的影响

    育龄期女性选择AEDs药物时应考虑以下几方面：致畸性，新生儿结局(出生体重、头围、APGAR评分、新生儿ICU等)，产科结局(早产、剖腹产率等)，长期神经发育影响(IQ、语言和非语言能力、记忆力、行为和任何自闭症倾向)。

    癫痫发作控制至关重要，妊娠前发作得到控制是妊娠期癫痫发作控制良好的最佳预测因素，因此，癫痫患者在妊娠前就应作出最佳的药物选择。

    当评估妊娠期严重先天畸形发生风险时，除了考虑AEDs的使用外，基因组成也是一项重要因素，研究表明，亲代有严重先天畸形史可使风险升高超过4倍，而有胎儿畸形史可使风险升高15倍之多。

    一项回顾性分析显示，对于所有AEDs的单药治疗，血药浓度下降到基线的65%以下时，癫痫发作频率均显著增加，因此对于改变妊娠期药代动力学参数的AEDs药物，应对其血药浓度进行密切监测并调整剂量。

妊娠期患者使用不同AEDs的药代动力学变化及癫痫控制疗效

    单药治疗与多药治疗

    最新的研究对“单药治疗总是优于多药治疗”的观点提出了挑战,但很多合并用药方案仍缺乏有效的临床数据支持。如果一定需要多药治疗，方案中最好不要包括丙戊酸和托吡酯。

    专家建议

    从严重先天畸形发生率和新生儿神经发育结局来看，左乙拉西坦和拉莫三嗪是目前最安全的药物，其次为卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠和苯巴比妥。尽管加巴喷丁和唑尼沙胺的严重先天畸形风险较低，但因目前临床数据有限，无法对其安全性进行准确的排序，特别是唑尼沙胺可能会增加小于胎龄儿发生率。由于托吡酯会增加严重先天畸形、低体重儿和神经发育问题，因此需要谨慎使用。丙戊酸是治疗妊娠期癫痫患者的最后选择，因其可影响新生儿结局并对长期神经发育产生不利影响，包括增加自闭症发生率等，仅在其他AEDs药物治疗失败后使用。

    结论

    对于妊娠期癫痫患者，左乙拉西坦和拉莫三嗪是最安全的药物。且可考虑多药治疗，但应避免使用丙戊酸和托吡酯。